Wel of niet insuline injecteren?

BD Micro-Fine 4mm pennaaldHet belang van een geoptimaliseerd insulineschema voor het bereiken van een evenwichtige bloedglucosespiegel om zo het optreden van aan diabetes gerelateerde complicaties te voorkomen of te vertragen, wordt tegenwoordig door iedereen erkend. Dit resultaat kan alleen worden bereikt als de patiënt zich de behandeling eigen maakt en actief meewerkt, niet alleen bij het uitvoeren van de injecties, maar ook bij de zelfcontrole van de bloedglucosespiegel. Dit is onmisbaar voor het aanpassen van de insulinedoses en daarmee voor een goede beheersing van de bloedglucosespiegel. Ondanks het verbeterde injectiemateriaal, met name de naalden, blijft het naleven van de behandeling met injecties een uitdaging, vooral wat betreft insulinetherapie.

Een evenwichtige bloedglucosespiegel (bloedspiegel van hemoglobineglycaat – HbA1c, aanvallen van ketoacidose) is gecorreleerd aan het aantal uitgevoerde insuline-injecties (1). 20 tot 57% van de patiënten zegt volgens onderzoeken in het dagelijks leven het aantal insuline-injecties en de dosering te beperken (1-3). Uit een recent onderzoek blijkt dat dit in Frankrijk 19,9% is (4).
Er kunnen verschillende scenario’s worden beschreven, afhankelijk van het type diabetes en het moment in de ontwikkeling van de diabetes (diagnose, aanvang van insulinebehandeling bij diabetes type 2, behandeling op lange termijn…).

De aanvang van de behandeling met insuline vindt, afhankelijk van het type diabetes, plaats onder zeer verschillende omstandigheden. Bij diabetes type 1 valt de aanvang van de behandeling samen met het moment van de diagnose. We gaan hier niet gedetailleerd in op de voorwaarden voor het goed overbrengen van de diagnose. In het kort: het ritme van de patiënt in acht nemen, zijn verwachtingen van de diabetes en de behandeling ervan verkennen, de reacties, met name emotioneel, op de diagnose bijhouden.

Bij diabetes type 2 is insulinetherapie alleen geïndiceerd als behandeling met orale diabetesmedicatie niet aanslaat. In tegenstelling tot diabetes type 1 is insulinetherapie bij diabetes type 2 niet van levensbelang, maar wel essentieel voor de stofwisselingsbalans. Desondanks wordt vaak laat begonnen met de behandeling vanwege het bestaan van meerdere belemmeringen zowel aan de kant van de patiënt als van de zorgverlener. De meest voorkomende redenen (5) bij patiënten zijn het definitieve karakter van de insulinetherapie, de ernst van de ziekte die de behandeling met insuline uitstraalt, de beperking die de behandeling met zich mee brengt, het risico van hypoglykemie en het gevoel van persoonlijk falen. De redenen die betrekking hebben op de injectie zelf zijn onder andere het gebrek aan zelfvertrouwen, de mogelijkheid om de genoemde injecties uit te voeren en de verwachting van pijn.

De ideeën van de patiënt over de ernst van zijn ziekte en over de behandeling spelen een belangrijke rol bij de acceptatie van behandeling met insuline bij diabetes type 2 (6). Zo zegt bijna de helft van de patiënten die nog geen insuline nemen dat hun ziekte niet ernstig genoeg is voor dit type behandeling. De aanvang van insulinetherapie markeert voor de patiënt een progressie van de ziekte, het falen van eerdere behandelingen en zelfs een persoonlijke mislukking. Insulinetherapie betekent voor de patiënt vaak dat hij er niet in is geslaagd de diabetes zelf onder controle te houden. Dat gevoel van mislukking kan worden versterkt als de arts met insuline heeft gedreigd om te proberen de patiënt te motiveren.

Angelsaksische auteurs spreken over weerstand tegen insulinetherapie (7). Onder deze term vallen ook de denkwijze van de patiënt met betrekking tot insulinetherapie, een gebrek aan vertrouwen in de benodigde competentie om de insulinetherapie uit te voeren, en een gebrek aan kennis van de patiënt. Patiënten kunnen deze belemmeringen alleen overwinnen als die worden erkend door de zorgverleners. Alleen met die erkenning kan worden gezocht naar een oplossing waarbij onder de best mogelijke omstandigheden met insulinetherapie kan worden begonnen. Als dat niet gebeurt, komt de therapietrouw van de patiënt in het gedrang. Ongeveer 30% van de patiënten begint dan ook helemaal niet met de behandeling of stopt er al heel snel weer mee (5). De patiënten geven daar als reden voor de beslissing om zich intensiever te houden aan voedingsadviezen en lichamelijke activiteit, angst voor injecties, de negatieve gevolgen voor het sociale en professionele leven, het definitieve karakter van de behandeling, de beperkingen die de behandeling oplevert en twijfel over het nut van insulinetherapie. Vaak hebben deze patiënten het gevoel dat ze onvoldoende informatie hebben gekregen over de voordelen en risico’s van insulinetherapie.

Daarbij komt het probleem met zorgverleners die op het gebied van injecties een optimale behandeling met insuline kunnen belemmeren. Allereerst is een goede medische kennis nodig van de indicaties en vormen van insulinetherapie, wat tegenwoordig bij medische zorg in de buurt steeds beter wordt. Maar goede medische kennis laat onverlet dat de zorgverlener het vermogen moet hebben om te herkennen welke belemmeringen de patiënt ondervindt bij het beginnen met insuline-injecties. Vaak staat de verwachting van pijn voorop, terwijl de psychologische aspecten, zoals het idee over de ernst van de ziekte of de beleving van behandeling met insuline als een verslaving, onbekend zijn (6). Van groot belang zijn de relatie tussen patiënt en zorgverlener voor het delen van beslissingen, informatie over de bijwerkingen van insulinetherapie en training in het uitvoeren van de injecties.

Over de therapietrouw van patiënten op lange termijn bij insulinetherapie, zowel bij diabetes type 1 als type 2, en de bepalende factoren is weinig bekend. In een recent onderzoek zegt meer dan de helft (57%) van de patiënten die met insuline worden behandeld wel eens insuline-injecties over te slaan waarvan ze weten dat ze nodig zijn. 20% doet dat regelmatig of vaak (2). De voorspellende factoren voor deze zwakke therapietrouw zijn een jongere leeftijd, een laag inkomen, een hoog opleidingsniveau, diabetes type 2, het niet opvolgen van voedingsadviezen, een groter aantal dagelijkse injecties, pijn bij de injectie en de last die daardoor wordt veroorzaakt en een grotere verstoring van het dagelijks leven door de injecties.

Vier factoren worden in het bijzonder benadrukt. Voor een deel gaat het over de verstoring door de injecties doordat activiteiten rondom de injecties moeten worden gepland, en de verstoringen door de injecties van de dagelijkse activiteiten. Als er een conflict ontstaat tussen het moeten uitvoeren van een insuline-injectie en een activiteit, moet de patiënt de activiteit aanpassen om de injectie te kunnen uitvoeren, of lost hij het conflict gewoon op door te besluiten geen injectie uit te voeren. Om ervoor te zorgen dat patiënten insulinetherapie minder als een last zien, moeten verzorgenden verder gaan dan alleen voorschrijven en informeren. Een van de belangrijkste problemen bij het zorgen voor patiënten die met insuline worden behandeld, is het goed kennen van de problemen die patiënten tegenkomen, ze begeleiden bij het zoeken naar persoonlijke oplossingen (8).

De twee andere factoren die de bron vormen van bepaalde problemen, hebben betrekking op het uitvoeren van de injecties: pijn en schaamte. Het bagatelliseren van de handeling en van de gevoelens van de patiënten komen te vaak voor, en patiënten geven aan dat zorgverleners zich onvoldoende interesseren voor de problemen die ze ondervinden. De erkenning van die problemen en het zoeken naar oplossingen zijn belangrijk voor het verbeteren van de therapietrouw. Het samen met de patiënt zoeken naar het beste injectie-instrument voor die patiënt wat betreft ergonomie, zichtbaarheid en gebruiksgemak verbetert het uitvoeren van de injecties, vooral buitenshuis en in het openbaar. En ook het opnieuw bekijken van de injectielocaties en het kiezen van het meest geschikte type naald zijn elementen die het uitvoeren van de injecties vergemakkelijken (9).

De risicofactoren met betrekking tot therapietrouw verschillen afhankelijk van het type diabetes. Bij diabetes type 1 zullen patiënten met een slechte levensstijl en een groot aantal dagelijkse injecties, en patiënten voor wie de verstoring van het dagelijks leven groot is, de injecties vaker overslaan. Bij diabetes type 2 zijn dat jongere patiënten en patiënten die zich slecht houden aan voedingsadviezen.

Het voorlichten van de patiënt over het uitvoeren van de injecties is daarom een cruciaal moment voor het ontwikkelen van een goede werkwijze. Daarvoor is het essentieel dat zorgverleners een hoog niveau van kennis en ervaring hebben op dit gebied. Bovendien moeten ze naast het beheersen van de injectietechniek met ook nog eens een groot aantal verschillende instrumenten, vaardigheden hebben op het gebied van communicatie en pedagogie.

Een ander leren om een handeling uit te voeren kan niet worden bedacht, en ook het begrijpen en beheersen van de vaak negatieve reacties en emoties bij het begin van de behandeling met insuline is even belangrijk en staat garant voor een goede uitvoering van injecties door de patiënt. Bovendien is het injecteren van insuline een handeling die vanzelf een gewoonte wordt. De gewoonte maakt het uitvoeren van deze herhaalde actie gemakkelijker. Het wordt een onderdeel van het dagelijks leven, wordt minder vaak vergeten en verbetert de therapietrouw. Maar de gewoonte kan ook een routine worden waarbij niet meer wordt nagedacht over de aanbevolen procedures, waardoor de handeling minder precies wordt en afwijkt van de aanbevelingen. Het is daarom ook belangrijk om regelmatig samen met de patiënt zijn injectietechniek te evalueren, adviezen door te nemen, alle stappen te herzien en zonder aarzeling informatie te herhalen.

Meer kennis over de ziekte en de behandelingen, en een betere mogelijkheid om gewoontes vast te houden en problemen in het dagelijks leven op te lossen, vooral met betrekking tot de behandeling, vergroten de therapietrouw bij insulinetherapie (10). Therapietrainingen helpen patiënten bij het ontwikkelen van dergelijke vaardigheden. Dat is al onmisbaar bij het aanleren van technische vaardigheden voor het beheersen van handelingen en technieken, maar ook om ervoor te zorgen dat de patiënt zich het gehele complexe proces eigen kan maken, van injectie tot beheersing van de bloedglucosespiegel en dus tot een goede stofwisselingsbalans. Het starten met en langdurig uitvoeren van insulinetherapie kan niet los worden gezien van het zorgproces en een persoonlijk opleidingstraject voor de patiënt. Dat is alleen mogelijk als de zorgverleners beschikken over de benodigde medische kennis, maar ook over onmisbare relationele, methodologische en pedagogische vaardigheden voor het begeleiden van de patiënt bij zijn eerste stappen om zich de insulinetherapie eigen te maken.

Dr. Helen Mosnier-Pudar, specialist
Afdeling Endocrinologie en stofwisselingsziekten
Hôpital Cochin – Parijs

Referenties
1. Goebel-Fabbri AE, Fikkan J, Franko DL, Pearson K, Anderson, BJ, Weinger K: Insulin restriction and associated morbidity and mortality in women with type 1 diabetes. Diabetes Care 2008;31:415–419.
2. Peyrot M, Rubin RR, Kruger DF, Travis LB: Correlates of insulin injection omission. Diabetes Care 2010;33:240–245.
3. Peyrot M, Rubin RR, Lauritzen T, Skovlund SE, Snoeck FJ, Matthews DR, Landgraf R, Kleinebreil L: Resistance to insulin therapy among patients and providers: results of the cross-national Diabetes Attitudes, Wishes and Needs (DAWN) study. Diabetes Care 2005;28:2673–2679.
4. Barnett AH, Meneghini LF, Schumm-Draeger P-M, Peyrot M: The GAPP (Global Attitudes of Patients and Physicians in Insulin Therapy) study: identifying risk factors associated with injection omission/non-adherence in insulin treated patients with type 1 and type 2 diabetes. Diabet Med 2012;29 (Supp 1):168.
5. Karter JK, Subramanian U, Saha C, Crosson JC, Parker MM, Swain BE, Moffet HH, Marrero DG: Barriers to insulin initiation: the Translating Research into Action for Diabetes Insulin Starts Project. Diabetes Care 2010;33:733–735.
6. Nakar S, Yitzhaki G, Rosenberg R, Vinker S: Transition to insulin in Type 2 diabetes: family physicians’ misconceptions of patients’ fears contribute to existing barriers. J Diabetes Complications 2007;21:220–226.
7. Polonsky WH, Fisher L, Guzman S, Villa-Caballero L, Edelman SV: Psychological insulin resistance in patients with type 2 diabetes. Diabetes Care 2005;28:2543–2545.
8. Peyrot M, Rubin RR. Behavioral and psychosocial interventions in diabetes: a conceptual review. Diabetes care 2007;30:2433-2440.
9. Rubin RR, Peyrot M, Kruger DF, Travis LB: Barriers to insulin injection therapy: patient and health care provider perspectives. Diabetes Educ 2009;35:1014–1022.
10. Link BG, Phelan JC, Miech R, Westin EI. The resources that matter fundemental social causes of health disparities and challenge of intelligence. J Health Soc Behav 2008;49:72-91.
[BD]

 

Diabetes type II

2 responses to Wel of niet insuline injecteren?


  1. Frans Brassens

    Hoewel zelf (nog altijd) geen insulinegebruiker ben ik blij dit uitstekende, op de patiënt betrokken, artikel te hebben kunnen lezen. Dank aan de beheerder van deze site.

  2. Hélène

    Heel goed artikel om te lezen! Zelf kan ik een dezer dagen gaan stoppen met insuline spuiten (type2) door mijn veranderd eetpatroon, ik eet nu sinds een half jaar koolhydraatarm, voel me veel beter en heb nu een stabiele bloedglucose.

Geef een reactie

Het e-mailadres wordt niet gepubliceerd. Verplichte velden zijn gemarkeerd met *