Diabetesonderzoek ACCORD stopt wegens oversterfte

Een grote trial waarin drie manieren werden uitgetest om het risico op hart- en vaatziekten bij diabetici te verlagen is deels gestopt. Er vielen meer doden onder patiënten die normale bloedsuikerwaarden bereikten.

De zogeheten Accord-trial, met 10.251 deelnemers, is deels gestaakt; onder patiënten bij wie langs intensieve, medicamenteuze weg werd gestreefd naar een HbA1c-waarde van ongeveer 6 procent of lager vielen meer doden dan onder degenen die standaardtherapie kregen met een streefwaarde van rond de 7 procent. In de laatste groep constateerden de onderzoekers elf sterfgevallen per duizend individuen per jaar over een gemiddelde follow-upperiode van vier jaar. In de intensieve behandelgroep ging het om veertien sterfgevallen per duizend personen per jaar. In absolute getallen: 257 doden in de intensieve behandelgroep tegen 203 doden in de standaardgroep. Overigens waren de sterftecijfers in beide behandelgroepen relatief laag, terwijl de deelnemers aan dit onderzoek een hoog risico hadden op hart- en vaatziekten. Verder was de kans op een hartaanval kleiner bij mensen met de intensieve behandeling, maar de hartaanvallen die optraden, waren fataler. Daarmee overtrof het verhoogde risico de potentiële baten van de behandeling: voldoende reden om te stoppen.

De beide armen van de trial waarin intensieve methoden van bloeddrukverlaging en cholesterolverlaging met standaardbenaderingen worden vergeleken, gaan wel door.

De Accord-trial is in drie opzichten vernieuwend: niet eerder is nagegaan of drastisch verlagen van de bloedsuikerspiegel tot waarden zoals gezonde mensen die vertonen cardiovasculair gunstig uitpakt bij diabetes-type-2-patiënten. Ook is in dat opzicht nooit eerder gekeken naar patiënten die al een cardiovasculaire aandoening hebben of die zijn behept met verschillende risicofactoren. Ten derde waren de patiënten gemiddeld 62 jaar oud en gemiddeld al een jaar of tien bekend met de ziekte. In eerdere studies was dat niet het geval.

Om de bloedsuikerwaarden omlaag te krijgen, gebruikten de onderzoekers alle belangrijke medicijnen die daarvoor beschikbaar zijn (in verschillende combinaties en doseringen) waaronder metformine, rosiglitazon, pioglitazon en injecteerbare insuline. Tot op heden zou uit hun analyses niet zijn gebleken dat een van deze medicijnen of een combinatie daarvan verantwoordelijk is voor de oversterfte. Dus ook rosiglitazon (Avandia) niet, dat recentelijk nog in verband is gebracht met een verhoogd risico op myocardinfarct en cardiovasculaire mortaliteit.

Pikant is dat ruim tien jaar geleden, voor de komst van Avandia en verwante middelen, in een klein onderzoek onder 150 veteranen (Arch Intern Med 1997; 157 (16): 1802-17) ook al eens is geconstateerd dat meer hypoglycemische en cardiovasculaire events optraden in de intensieve behandelgroep waarin normale bloedsuikerwaarden werden nagestreefd, overigens zonder dat dit leidde tot meer sterfgevallen.

Guy Rutten, hoogleraar diabetologie aan het UMC Utrecht, kwalificeert de Accord-trial als ‘belangrijk’. Maar de uitkomsten hebben volgens hem geen gevolgen voor het Nederlandse beleid ten aanzien van diabetespatiënten. ‘Bij ons schrijven de richtlijnen niet voor dat patiënten onder een HbA1c van 7 procent moeten komen. Daar is immers geen evidence voor. Maar dokters die desondanks een lager getal nastreven, moeten zich nog maar eens achter de oren krabben.’
Hij is het eens met de Amerikaanse deskundigen dat er fysiologisch geen goede verklaring is voor de oversterfte. De mogelijkheid bestaat dat er bij de randomisatie iets is misgegaan, waardoor bij toeval in deze arm van de trial net wat slechtere patiënten zijn terechtgekomen dan in de andere, maar erg waarschijnlijk acht Rutten dat niet.
[Medisch Contact]

Geef een reactie

Het e-mailadres wordt niet gepubliceerd. Vereiste velden zijn gemarkeerd met *

Deze website gebruikt Akismet om spam te verminderen. Bekijk hoe je reactie-gegevens worden verwerkt.